ЛЕЧЕНИЕ ТАБАКОКУРЕНИЯ

Способы отказа от курения

        Наименование «никотин» происходит от латинского nicotina tabacum, в свою очередь получившего название от фамилии французского посла Жана Нико, который привез семена и листья табака из Португалии во Францию в середине ХVI века . Никотин является одним из самых опасных ядов растительного происхождения. Человек погибает мгновенно, если дозу никотина из одной курительной трубки ввести в организм внутривенно. В момент затяжки температура на кончике сигареты достигает 900 °C. При курении происходит сухая перегонка табака, в результате чего образуются токсичные вещества (приблизительно 4000 компонентов), свыше 200 из них опасны для организма.

       Кроме никотина, это эфирные масла, окись углерода (угарный газ), углекислый газ, аммиак, табачный деготь, радиоактивные вещества, свинец, висмут, мышьяк, калий, а также масляная, уксусная, муравьиная, валериановая и синильная кислоты, сероводород, формальдегид, азот, водород, аргон, метан, цианистый водород и т. д. Более 40 из них являются канцерогенами. Особую опасность несет радиоактивный изотоп полоний-210, большая часть которого накапливается в организме и способствует развитию раковых клеток.

       Никотин быстро проникает через цереброваскулярный барьер и распространяется по мозговой ткани с высокой концентрацией в гипоталамусе, таламусе, среднем мозге, стволе и коре головного мозга. Он взаимодействует с никотиновыми холинергическими рецепторами головного мозга, вегетативными ганглиями, нейромышечными синапсами. Активация никотиновых рецепторов вызывает высвобождение катехоламинов, включая ацетилхолин, норадреналин, дофамин, серотонин, бета-эндорфин и глутамат, что человек ощущает как наслаждение, повышение работоспособности, снижение тревоги, уменьшение голода. Никотиновая зависимость большей частью связана с высвобождением дофамина. Достаточно быстро у курильщика появляется толерантность к никотину, исчезают его центральные токсические эффекты — тошнота, головокружение, слабость.

    Однако возбуждающее действие никотина длится недолго. С развитием толерантности начинается стойкое угнетение функций ЦНС, и для поддержания их на привычном уровне требуется все большее количество никотина. В связи с этим курящий человек увеличивает количество выкуриваемых сигарет, чтобы получить тот же эффект или усилить его, т. е. он начинает получать большее количество вредных веществ.

      Таким образом, развивающаяся в результате курения сигарет никотиновая зависимость способствует постоянно растущему поступлению в организм большого количества вредных веществ. Никотин обладает всеми свойствами идеального наркотика. При прекращении его поступления в организм развиваются симптомы отмены, которые достигают своего максимума через 48 часов после отказа и длятся 3–4 недели.       Признаками синдрома отмены являются беспокойство, раздражительность, плохое настроение, повышение аппетита, затруднение с концентрацией внимания и страстное желание закурить. Курение в настоящее время рассматривается не как вредная привычка, а как хроническое заболевание, склонное к рецидивам даже спустя длительное время после отказа от табака. Лечение никотиновой зависимости или хотя бы ее снижение будет приводить к снижению воздействия активных вредных веществ на здоровье человека.

     Зависимость от табака считается одной из самых непобедимых. Мировой опыт показывает, что лечение ТК должно быть комплексным, так как зависимость от никотина проявляется на нескольких уровнях: психическом и физическом.

ПРИ ОТКАЗЕ ОТ КУРЕНИЯ…
  • Через 20 минут — спад артериального давления и частоты пульса, завышенных из-за последней выкуренной сигареты;

  • В течение 12 часов уровень угарного газа в крови снижается до нормы;

  • Через 0,5—3 месяцев улучшается кровообращение и возрастают функциональные показатели дыхательной системы;

  • Через 1—9 месяцев уменьшается кашель и затруднения дыхания, восстанавливается функция мерцательного эпителия (ресничек) и снижается уязвимость к бронхолёгочным инфекциям;

  • Через 1 год после отказа от курения риск ишемической болезни сердца сокращается в 2 раза;

  • Уже через 2 года отказа вероятность инсульта может снизиться до обычного уровня — такого же, как у никогда не куривших;

  • Через 5 лет вдвое снижаются риски развития рака ротовой полости, горла, пищевода и мочевого пузыря. У бросивших курить женщин — угроза рака шейки матки снижается до уровня никогда не куривших;

  • После 10 лет вдвое (по сравнению с продолжающими курить) снижается риск смерти от рака легких, а также падает вероятность рака гортани и поджелудочной железы;

  • Через 15 лет риск ишемической болезни сердца возвращается к тому же уровню, как у никогда не куривших.

           В числе других эффектов отмечается уменьшение риска диабета, повышение толерантности к нагрузкам, улучшение самочувствия, повышение потенции у мужчин, улучшение репродуктивной функции у женщин. Оздоровительный эффект при отказе от курения в молодости выше, но в любом возрасте отказ позволяет сохранить годы жизни, которые были бы потеряны при продолжении курения.

       Различают: ТК с психическим компонентом зависимости — навязчивые мысли о сигарете, нервозность, привычные действия при закуривании; ТК с физическим компонентом зависимости — выраженная тяга к курению. Данный вид ТК характеризуется наличием абстинентного синдрома. Если у человека еще не успела сформироваться физическая зависимость от ТК (курильщик с небольшим стажем), а имеется только психологическая зависимость, то основное лечение — это психотерапия.

 Лечение от курения
Медикаментозное лечение

         Никотиновая жевательная резинка.       В последнее время среди курильщиков достаточно популярным средством для борьбы с курением стала никотиновая жевательная резинка, благодаря которой никотин попадает в организм через оболочку ротовой полости. Исследования показали, что люди, пытающиеся бросить курить и жующие такие жевательные резинки, добиваются вдвое лучших результатов, чем те, кто пытается избавиться от пагубной привычки без них. Для правильного применения никотиновых жвачек необходимо положить кусочек в рот и слегка покусывать до появления странного привкуса. Затем зажать жевательную резинку между щекой и десной. Повторять процедуру необходимо каждые несколько минут. Кусочек резинки должен действовать примерно 30 минут. Быстрое пережевывание и глотание слюны не активируют действие никотина и могут вызвать тошноту. Никотиновая жевательная резинка используется тогда, когда возникает потребность покурить. Для начала может понадобиться от 10 до 12 кусочков резинки в день с постепенным уменьшением этого количества с каждой неделей. Никотин из жевательной резинки более медленно всасывается в кровь, и количество потребляемого никотина трудно поддается контролю. Некоторые полагают, что жевательная резинка с никотином безвредна. На самом деле, если пользоваться ею бесконтрольно, то доза никотина, усвоенная организмом, может оказаться гораздо большей, чем при курении. Жевательная резинка с никотином помогает только избавиться от привычки курить (держать в руке сигарету), а потребление никотина остается прежним.

        Сублингвальные таблетки и пастилки могут содержать 2 и 4 мг никотина. Никотиновые таблетки высвобождают никотина меньше, а пастилки — на 25–27% больше, чем жевательная резинка. Если пациент продолжает курить или жевать табак, то пастилки употреблять не следует. При использовании сублингвальных таблеток можно применять до 80 мг препарата ежедневно. Рекомендуется использовать 7–8 пастилок в сутки, а максимальная доза — 25 пастилок ежедневно.

       Никотиновый спрей на сегодняшний день не очень распространенное средство в борьбе с никотиновой зависимостью. Есть спреи для носа и ротовой полости. Наиболее часто используются носовые спреи. Никотиновый спрей впрыскивается в обе ноздри, где он всасывается мембранами носа и попадает в вены, а по ним в сердце и мозг. Эта система доставки никотина действует немного быстрее, чем пластыри и жвачки, хотя и не настолько быстро, как сигарета. Доза — 1 мг в каждую ноздрю. Лечение начинают с одной-двух доз в час, минимум это 8 доз в день, а максимум — 40 доз в день. Для большинства пользователей срок лечения спреями должен быть сокращен до 6–8 недель. Нежелательные побочные явления: кратковременное раздражение носа, горла, чихание, слезотечение, выделения из носа. Эти симптомы обычно пропадают через 5–7 дней.

        Никотиновый ингалятор содержит картридж с раствором, концентрация никотина в котором составляет 10 мг. Каждый ингалятор рассчитан примерно на 300 доз. Поскольку никотин поглощается преимущественно слизистой оболочкой ротовой полости, его поступление в кровь начинается примерно через 20 минут. Дозировку подбирают индивидуально, с учетом степени выраженности у пациента никотиновой зависимости. Один картридж заменяет 4 сигареты. Если пациент выкуривал 20 сигарет в день, следует использовать 6 картриджей в день. Первую подобранную дозу необходимо использовать на протяжении 3–6 недель. В это время можно применять до 12–16 картриджей в день. Подобранную дозу постепенно снижают в течение 3 месяцев, сокращая ее на 25% в месяц.

    Табекс предназначен для лечения хронического никотинизма, то есть помогает тем, кто хочет или вынужден отказаться от курения. Его терапевтический эффект основан на том, что на фоне курения он создает неприятные симптомы никотиновой передозировки, что стимулирует снижать количество выкуриваемых сигарет или совсем отказаться от курения. 1 таблетка содержит 1,5 мг активного вещества цитизина, получаемого из растения Cytisus laburnum (ракитник стелющийся). На весь курс (25 дней) рекомендуется примерно 100 таблеток. Однако надо учитывать, что рекомендуемые производителем дозировки рассчитаны на злостных курильщиков, и индивидуальную дозировку надо подбирать индивидуально. Как правило, для людей с невысокой интенсивностью курения (до десяти сигарет в день) индивидуальная дозировка существенно ниже рекомендуемой, и подобрать ее можно, ориентируясь на собственное самочувствие.

     Зибан — средство от никотиновой зависимости, не содержащее в своем составе никотина. Механизм действия препарата прост: во время отказа от курения главное действующее вещество — бупропион препятствует нейтрализации в организме курильщика дофамина — «гормона удовольствия». Действие вещества бупропион основано на его антидепрессантных свойствах, что дает бросающему курить психологический комфорт, который является важным фактором в процессе отказа от курения. Таким образом, лечение с помощью препарата Зибан в корне отличается от никотинозаместительных методов, которые призваны поддержать привычный уровень никотина в крови в случае отказа от курения. Зибан действует непосредственно на те участки мозга, которые контролируют уровень дофамина в крови.

      Варениклин (Чампикс) — частичный агонист никотиновых рецепторов. Производители этого препарата утверждают, что в 50% случаев средство позволяет курильщикам отказаться от табака за 7 недель . На сегодняшний день это самый эффективный препарат для лечения никотиновой зависимости . Варениклин выпускается в таблетках для перорального приема. Схема приема препарата следующая: в первые 3 дня варениклин принимается в дозе 0,5 мг 1 раз в день, в последующие 4 дня доза увеличивается до 1 мг/сут (по 0,5 мг 2 раза в день), со второй недели лечения препарат принимают по 1 мг 2 раза в день. Период лечения составляет 12 недель. При появлении побочных эффектов доза препарата может быть уменьшена до 1 мг/сут при сохраняющемся двукратном приеме. Наиболее частым побочным эффектом препарата является тошнота слабой или умеренной выраженности, что не требует его отмены. Варениклин быстро всасывается, достигая максимальной концентрации через 3–4 часа после приема, легко проникает в ткани, в том числе в ЦНС. Не рекомендуется его комбинация с препаратами НЗТ вследствие кумуляции и усиления побочных эффектов терапии .

Психотерапевтическая помощь

          Психотерапия является одним из ведущих методов лечения табакокурения. При терапии табачной зависимости, на всех этапах лечения, психотерапевт уделяет внимание рациональной, убеждающей, разъяснительной психотерапии, направленной на устранение неправильных представлений о болезни, преодоление анозогнозии (доведение до осознания наличия болезненной зависимости), усиление возможностей личности контролировать, подавлять состояние абстиненции. Процесс психотерапии табачной зависимости включает 6 этапов:

  1. Подготовительно-разъяснительная беседа;

  2. Ослабление (подавление) синдрома отмены;

  3. Лечение сопутствующих психопатологических расстройств;

  4. Коррекция патологического стереотипа в поведении курильщика табака;

  5. Адаптация к некурительному стилю поведения;

  6. Осознание невозможности («опасности рецидива») возобновления курения (самоконтроль личности).

     При этом не следует умалять роль активности личности в лечебном про¬цессе. Больному необходимо объяснить природу его симптомов на фоне отмены курения и возможность их уменьшения. Имеется ввиду объяснение происхождения симптомов идеаторного, психического (невротического), вегето-сосудистого, поведенческого регистра и возможность их дифференцированного психотерапевтического и медикаментозного лечения. Любое убеждение всегда несет в себе окраску, «заряд» эмоциональности, и таким образом включает в себя механизм внушения, основанный на доверии, авторитете врача, с которым обычно связывают свою надежду на выздоровление. Психотерапия осуществляется как в директивной, так и недирективной форме. Выбор методического подхода определяется чертами личности курильщика табака, предпочтениями врача и динамикой отношений в диаде «психотерапевт-больной».

Рациональная психотерапия

Осуществляется в форме целенаправленной беседы с пациентом, при которой у него формируются и закрепляются следующие основные установки:

  • следует прекратить курить по следующим причинам (еще раз перечислить или записать на листе бумаги основные доводы за отказ от курения (характерные для данного пациента);

  • курение не просто привычка, а никотиномания, требующая определенных усилий и приемов для ее преодоления;

  • главное условие успешного преодоления табачной зависимости – наличие у пациента твердой моральной установки на прекращение курения: «Я обязательно брошу курить», «Я не раб этой привычки», «Я избавлюсь от этой бумажной ядовитой соски, которая рано или поздно сделает меня инвалидом и укоротит жизнь»;

  • существуют приемы, позволяющие успешно преодолеть табачную зависимость и вырваться из табачного плена.

    Соответствующие беседы могут быть индивидуальными и групповыми. Можно использовать прослушивание коротких лекций, записанных на магнитофон, или просмотр специально подготовленных материалов на видеомагнитофоне ).

Поведенческая терапия

Заключается в обучении пациента поведенческим приемам, помогающим преодолеть табачную зависимость. При этом необходимо:

  • обсудить с пациентом, в каких ситуациях у него возникает наиболее сильное желание закурить и определить, как избегать и преодолевать эти ситуации путем отвлечения на другие занятия или изменения в распорядке дня;

  • дома и на работе следует убрать все предметы, связанные с курением (пепельницы, сигареты, зажигалки, спички);

  • следует избегать общения с курильщиками особенно в ситуациях, когда они курят или могут закурить;

  • следует сообщить окружающим и близким, что Вы бросили курить;

  • обсудить и определить приемы для погашения рефлекса со стороны полости рта, можно периодически класть в рот вместо сигареты кусочки моркови или яблока, семечки, карамель, жвачку. Можно держать во рту соломинку или пустой мундштук и вдыхать через них воздух, имитируя процесс курения;

  • порекомендовать пациенту, чтобы его руки вне работы были заняты каким-либо предметом (кистевой эспандер, четки, брелок, карандаш, другие подобные предметы);

  • рекомендовать регулярно чистить зубы, два и более раз в день, обратить внимание, как через несколько дней после отказа от курения зубы очистятся от желтого налета;

  • рекомендовать повысить физическую активность путем регулярных занятий гимнастическими упражнениями, бегом, пеших прогулок, других видов занятии;

  • следует больше пить жидкости, исключая алкоголь и кофе. Это будет способствовать более скорому выведению табачных токсинов из организма;

  • следует максимально занять свободное время, не бездельничать и не скучать, «цепляться» за любой вид занятия и развлечения;

  • рекомендовать ежедневно откладывать в сторону, в копилку, деньги, которые пациент тратил бы на сигареты, и по мере накопления определенной суммы купить на нее заранее намеченную вещь для себя или близких;

  • при внезапно возникшем остром желании закурить, следует встать, начать двигаться, постараться занять себя чем-то, позвонить кому-нибудь по телефону, выйти в другое помещение или на улицу, сменить обстановку;

  • чтобы снять желание закурить, можно также задержать дыхание на вдохе или выдохе на 10-20 секунд.

     Кодирование от табакокурения

         Под кодированием в наркологии и терапии зависимостей подразумевают метод суггестивного воздействия на психику человека, уверенного в том, что данная процедура будет эффективна и даст желаемый результат.   Методов кодировки от курения достаточно много, база у них, в сущности, сходная, различаются только приемы, используемые авторами методик и их последователями. В большинстве случаев при использовании методов кодирования срабатывает «эффект плацебо» — то есть пациент получает тот результат, к которому он подсознательно готов (отсюда и неудачи при кодировании у тех, кого принудили к этому или высокая эффективность у внушаемых людей, добровольно выбравших методику).

Кодирование от курения гипнозом

     Гипноз — если рассматривать его в аспекте лечения зависимостей — сложное состояние сознания, при котором включаются механизмы, позволяющие мозгу одновременно находиться в состоянии сна (то есть, включаются его глубинные структуры) и бодрствования.  Воздействие гипнозом с целью лечения зависимостей довольно широко практикуется в программах помощи в России. Однако нужно помнить, что специалист, проводящий сеанс гипноза, должен быть психотерапевтом высокой квалификации, чей уровень подготовки как специалиста по гипнотическому воздействию максимален.

Стоит отметить, что кодирование нередко оказывается единственно возможным способом отказаться от курения — при неблагополучном сочетании многих факторов.

Несомненным плюсом метода является его нетребовательность к участию пациента — по сути, необходимо только его присутствие. Кроме того, кодирование гипнозом:

  • безболезненно;

  • не вызывает неприятных ощущений;

  • возможно проведение как индивидуальных, так и групповых сеансов;

  • многие центры, предоставляют эту услугу в комплексе с консультацией психотерапевта или психолога.

Среди минусов:

  • достаточно дорогой метод, особенно если техника гипноза или особенности личности пациента требуют проведения не одного сеанса;

  • существует риск «нарваться» на шарлатанов, а людям, отчаявшимся бросить курить, сложно сделать правильный выбор;

  • многие люди не отзываются на психокоррекцию гипнозом (пациент «негипнабилен»). Причем от желания и веры пациента в метод гипнабельность, в большинстве случаев, не зависит.

Кодирование методом Довженко

    Кодирование от курения по методу Довженко (или, как называет эту методику автор «эмоционально-стрессовое кодирование») проходит в два этапа. На первом врач, прошедший подготовку по методу Довженко, проводит с пациентом работу по созданию у него соответствующего настроя с помощью методов убеждения и психотерапевтической беседы. Второй этап — непосредственно кодирование, психопрограммирование, в течение которого пациент получает убеждение в том, что возобновление курения после сеанса несет определенный риск, в том числе фатальный. Срок кодирования (то есть время, в течение которого он будет находиться под влиянием этого убеждения) выбирается пациентом произвольно.

Метод Довженко довольно широко используется российскими и украинскими клиниками, однако за рубежом распространения он не получил по целому ряду причин (от неприемлемости технологии в целом до отсутствия рандомизированных исследований).

Из положительных моментов стоит отметить:

  • метод не требует от пациента физической вовлеченности;

  • отсутствует инвазивное вмешательство;

  • достаточно одного сеанса;

Среди минусов специалисты и прошедшие через терапию методом Довженко пациенты отмечают:

  • необходимость не курить минимум в течение 24 часов до сеанса;

  • необходимость самостоятельного принятия решения о кодировании;

  • непредсказуемые соматовегетативные реакции;

  • высокий риск шарлатанства;